Bagaimana Proses Pengambilan Keputusan Klaim Asuransi?


Bagaimana Proses Pengambilan Keputusan Klaim pada Asuransi?
Dalam proses pengambilan keputusan klaim asuransi, perlu diketahui bahwa perusahaan asuransi mendapat berbagai jenis klaim asuransi, tergantung pada jenis produk asuransi yang dijual. Penanganan klaim melibatkan mekanisme-prosedur tertentu yang unik terhadap produk yang pokok. Namun demikian, banyak aspek dalam proses pengambilan keputusan klaim yang sama untuk semua jenis asuransi baik asuransi kesehatan, asuransi jiwa, dan lain-lain. Pada umumnya, pengambilan keput usan apakah suatu klaim sah dan mampu di bayarkan atau tidak mencakup investigasi fakta-fakta berikut ini:
  1. Apakah polis masih inforce atau masih berlaku pada saat terjadi kerugian
  2. Apakah tertanggung masih dipertanggungkan dalam polis pada dikala terjadi kerugian
  3. Apakah telah terjadi kerugian pada tertanggung
  4. Apakah kerugian yang terjadi termasuk dalam resiko yang ditanggung oleh polis
  5. Apakah klaim yang diajukan contestable, dan kalaulau ya, apakah surat usul asuransi mengandung santunan keterangan yang tidak benar yang bersifat material.
Setelah setiap fakta tersebut diatas diverifikasi, claim analyst melanjutkan dengan melaksanakan verifikasi atas fakta berikutnya. Pada setiap titik dalam evaluasi suatu klaim, claim analys mungkin mampu menemukan fakta yang membuat fakta suatu klaim menjadi tidak berlaku. Dalam perkara demikian, proses penilaian klaimberakhir dan claim analys menolak klaim tersebut. bila claim analyst melakukan verifikasi atas semua fakta yang telah disebutkan, lalu ia menyetujui klaim tersebut dan mengikuti prosedur pembayaran klaim yang telah ditentukan.

Setelah menilik claimant’s statement, bukti kerugian, dan dokumen terkait lainnya, proses pengambilan keputusan klaim asuransi yang dilakukan claim analyst yaitu mempersiapkan untuk membuat keputusan yang harus dibuat oleh perusahaan asuransi untuk klaim tersebut. Pilihan claim analyst ada dua yaitu menyetujui klaim atau menolak klaim tersebut.

a. Menyetujui Klaim

Jika claim analyst beropini bahwa tidak ada dasar untuk menolak klaim, keputusan yang harus diambil ialah menyetujui klaim tersebut. sehabis keputusan dibuat, tiga langkah tersisa dalam proses penanganan klaim.

1) Menghitung jumlah manfaat pertanggungan yang mampu dibayarkan

Jumlah manfaat yang dapat dibayarkan berdasarkan suatu polis asuransi jiwa umumnya mudah untuk ditetapkan. Untuk sebagian besar klaim, jumlah manfaat yang mampu dibayarkan sama dengan jumlah manfaat akhir hidup dasar, yang umumnya merupakan jumlah uang pertanggungan dalam polis. Dalam beberapa perkara, manfaat janjkematian dasar tidak sama dengan jumlah uangpertanggungan dalam polis. Sebagai cont oh, kalau polis berlaku dalam keadaan reduced paid-up (salah satu nonforfeiture benefit ), maka jumlah manfaat ajal dasar lebih kecil dari jumlah uang pertanggungan dalam polis.

2) tetapkan orang-orang yang berhak untuk menerima manfaat

Setelah mengitung jumlah manfaat yang sesuai, claim analyst akan menetapkan peserta manfaat. Yaitu manfaat polis sanggup dibayarkan ke para beneficiary yang namanya tertera dalam polis. bila para beneficiary utama tersebut terlebih dahulu meninggal dari pada tertanggung, maka manfaat polis akan dibayarkan kepada beneficiary pengganti. kalau tidak ada beneficiary yang masih hidup pada dikala tertanggung meninggal, maka manfaat polis biasanya akan dimasukkan ke kekayaan pemegang polis.

3) tetapkan Tutorial mendistribusikan manfaat

Perusahaan asuransi biasanya menyera hkan manfaat polis asuransi jiwa secara sekaligus dengan mengirim cek kepada beneficiary sejumlah manfaat yang harus dibayar.

b. Menolak dan Menunda Klaim

Walaupun perusahaan asuransi menyetujui hampir seluruh klaim asuransi jiwa, mereka menolak klaim dalam situasi berikut:
  1. Polis telah tidak berlaku pada dikala tertanggung meninggal
  2. Almarhum tidak ditanggung oleh polis
  3. Claimant tidak mengatakan bukti kerugian yang diderita
  4. Penyebab akibat hidup tidak termasuk didalam pertanggungan
  5. Pre Existing ialah klaim yang tidak dibayar lantaran perlindungan pelayanankesehatan termasuk dalam kondisi atau penyakit yang termasuk dalam penjabaran penyakit kronis baik yang diturunkan atau yang didapat baik selama kandungan, pada dikala lahir atau sesudah lahir dimana kondisi atau penyakit maupun perjalanan penyakit itu telah ada, baik diketahui atau tidak oleh calon akseptor pada dikala didaftarkan sebagai peserta.
  6. Pengecualian (Exclusion Clause )
Hampir semua perjanjian asuransi mencantumkan pengecualian atau resiko yang tidak dijamin dalam polis. Pengecualian ini merupakan pembatasan luas jaminan polis yang merinci jenis keadaan atau bencana atau hal-hal yang dikecualikan dalam polis. Secara hukum pengecualian ini merupakan ketentuan khusus yang mengalahkan atau menyisihkan ketentuan umum adalah resiko-resiko yang dijamin dalam polis.

Pengecualian polis ini harus mendapat perhatian tertanggung dan penafsirannya harus dilakukan secara cermat dan teliti. Hal ini supaya aktivitas asuransinya sanggup berjalan dengan efektif dan efisien, serta menyampaikan manfaat yang irit. bila claim analyst tetapkan untuk menolak klaim, dia biasanya meminta staff departemen aturan untuk mengusut dan menyetujui penolakan tersebut. jikalau departemen hukum setuju dengan keputusan klaim tersebut, claim analyst akan memberitahukan claimant alasan pengambilan keputusan secara tertulis.

Claimant juga akan diberitahukan bahwa perusahaan asuransi akan mengusut ulang klaim tersebut bila ia sanggup menyampaikan fakta-fakta tambahan yang dapat membatalkan isu yang menjadi dasar penolakan tersebut.

Claimant yang keberatan atas penolakan tersebut mampu menuntut perusahaan. kalau keberatan tersebut dibawa ke pengadilan, serpihan klaim akan berafiliasi dengan pengacara perusahaan untuk mengatakan berita yang dibutuhkan untuk mempertahankan masalahnya. kalau pengadilan beropini bahwa pwrusahaan asuransi telah tidak sepatutnya menolak klaim tersebut, maka perusahaan asuransi harus membayar manfaat polis kepada claimant tersebut. Perusahaan asuransi mungkin juga harus menanggung biaya pengadilan dan adakala membayar keru gian-kerugian yang dialami claimant.

Demikian uraian berkaitan dengan proses pengambilan keputusan klaim dalam asuransi. Mengenai perkara penundaan klaim biasanya terjadi lantaran pelayanan klaim telah berjalan dengan baik, tetapi kadang kala pemegang polis kurang memahami mekanisme klaim tersebut, sehingga perusahaan berupaya mengatakan petunjuk berupa surat-surat atau dokumen-dokumen yang dibutuhkan secara lengkap. Semua berkas beserta formulir klaim yang telah dilengkapi dikirimkan ke departemen klaim untuk diteliti. Bila klaim memenuhi syarat akan pribadi dihitung dan dibayarkan kepada pemegang polis.

Sumber bacaan:
  • Sula, Muhamad Syakir. Asuransi Syariah (Life and General) Konsep dan Sistem Operasional. Jakarta: Gema Insani Press, 2004, Cet. Ke-1.
  • Lukito, Bambang, dkk. LOMA (Life Office Management Association, Inc.). Penerjemah Nurmansyah Taufik (Jakarta: )